Małgorzata Misiak
Izolowana postać skórna aspergilozy występuje rzadko, to jedynie mniej niż 5% wszystkich zakażeń grzybami z gatunku Aspergillus, 50-60% to infekcje płucne, ok. 20% stanowią zakażenia rozsiane.(1.) Najczęściej aspergiloza dotyczy chorych z upośledzeniem odporności, np. w przebiegu neutropenii, biorców przeszczepów leczonych lekami immunosupresyjnymi, chorych na AIDS czy pacjentów z ciężkimi oparzeniami. Opisany tu przypadek to przypadek 61-letniej chorej, w trakcie wieloletniego leczenia skojarzonego raka piersi, u której aspergiloza wystąpiła wyłącznie jako zakażenie skóry i tkanki podskórnej w ranie po usunięciu portu naczyniowego.
Opis przypadku
61-letnia kobieta z obustronnym rakiem piersi, po obustronnej mastektomii, leczona chemioterapią (adriamycyna i cyklofosfamid – 4 miesiące, 5-fluorouracyl + metotreksat + cyklofosfamid – 4 miesiące) – bez leukopenii w trakcie leczenia; radioterapią Co-60 z powodu mnogich przerzutów do ww. chłonnych dołu pachowego prawego (5000 cGy/s – nadobojczyk pr., 2000cGy/s pacha pr., 2750 cGy/s mostek) z odczynem popromiennym w postaci zbrązowienia skóry i łuszczenia na sucho oraz pojawieniem się zmian popromiennych w płacie górnym płuca prawego. Przez 2 lata bez cech wznowy, otrzymywała hormonoterapię (tamoxifen, letrozol, fulvestrant). Następnie poddana została exstirpacji macicy z przydatkami z powodu przerzutów raka piersi do obu jajników.
Po operacji zastosowano leczenie uzupełniające docetaxelem. Przed rozpoczęciem leczenia przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą wszczepiono port dożylny w prawej okolicy podobojczykowej. Pacjentka zgłosiła się po 4-tym kursie docetaxelu z powodu zaczerwienienia skóry wokół komory portu o średnicy ok. 30 mm. Wykonano usg ww. okolicy, w którym stwierdzono znaczny obrzęk tkanek miękkich wokół portu – szczelina płynowa otaczająca komorę portu miała do 4,5 mm grubości. Widoczne w usg zmiany obrzękowe korespondowały z rozległością rumienia. Wokół cewnika portu nie uwidoczniono zmian w tkankach miękkich szyi. Okolica wejścia cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej prawej, światło żyły, jej błona wewnętrzna nie wykazywały zmian. Podejrzewając zakażenie bakteryjne kieszeni portu zlecono okłady z sody, maści z NLPZ oraz Augmentin doustnie w dawce 2×1,0 g przez 7 dni. Niestety, objawy miejscowe nie ustąpiły, odczyn zapalny narastał, rumień powiększał się do wymiarów ok. 30×90 mm i objął także skórę nad cewnikiem portu. Nie obserwowano cech zakażenia ogólnoustrojowego, chora nie gorączkowała. Wobec braku poprawy klinicznej po 7 dniach port usunięto. Ranę wypłukano roztworem H2O2 oraz dichlorowodorkiem octenidyny z alkoholem fenoksyetylowym (Octenisept®) i zeszyto szwami pojedynczymi niewchłanialnymi. Wykonano kontrolne usg, w którym stwierdzono utrzymujący się obrzęk tkanek miękkich szyi po stronie prawej, pogrubiałe ściany żyły szyjnej wewnętrznej w okolicy usuniętego portu do 2 mm oraz odczynowo powiększone węzły chłonne.
Podano kolejny 5. kurs docetaxelu oraz trastuzumab, po których nie wystąpiła leukopenia. Rana po usunięciu portu nadal była zaczerwieniona, wydobywała się z niej biała, gęsta wydzielina, którą pobrano na badanie mikrobiologiczne. Z wymazu nie wyhodowano grzybów ani bakterii. Nie stwierdzano cech infekcji ogólnoustrojowej, stosowano więc jedynie leczenie miejscowe – płukanie rany roztworami odkażającymi i zmiany opatrunków. Nie uzyskano poprawy stanu miejscowego, a w okolicy blizny pooperacyjnej po usunięciu portu naczyniowego utworzyło się owrzodzenie (fot. 1).
Po 3 tygodniach nieskutecznego leczenia z owrzodzenia ponownie pobrano do badania mikrobiologicznego materiał, z którego wyizolowano liczne kolonie Aspergillus funigatus.
Niezwłocznie włączono worikonazol w dawce 2×400 mg i.v. 1-sza doba + 2×200 mg p.o., a ranę opracowano chirurgicznie usuwając nacieczone zapalnie skórę i tkankę podskórną w granicach makroskopowo zdrowych tkanek (fot. 2.).
Dodatkowo dwukrotnie wykonano badanie antygenu krążącego dla Aspergillus (galaktomannan) testem lateksowym, którego obecności nie wykazano, przeciwciał przeciwko Aspergillus metodą podwójnej dyfuzji w żelu agarowym wg Ouchterlon`ego – wynik dodatni i rentgenogram klatki piersiowej – bez cech infekcji płuc.
W kolejnych dniach kontynuowano leczenie worikonazolem doustnie, miejscowe płukanie rany środkami antyseptycznymi, kilkakrotnie pobierano wymazy z rany do badań mikrobiologicznych, wymazy z gardła, nosa, jamy ustnej w celu poszukiwania ewentualnych odległych ognisk zakażenia oraz krew w kierunku krążącego antygenu i przeciwciał przeciwko Aspergillus. Wyniki zebrano w tab. 1.
Tab. 1. Wyniki badań bakteriologicznych od momentu wystąpienia pierwszych objawów do zakończenia leczenia (dzień 0-110).
| materiał | wymaz z rany po usunięciu portu | wymaz z gardła | wymaz z nosa | krew | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| dzień | 0 | 17 | 21 | 24 | 27 | 30 | 27 | 27 | 21 | 27 | 110 |
| Aspergillus funigatus | (-) | (++++) | (++) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | |||
| Proteus mirabilis | (-) | (+++) | (+++) | (+++) | (+++) | (+++) | (-) | (-) | |||
| Morganella morgani | (-) | (-) | (++) | (++++) | (-) | (+) | (-) | (-) | |||
| Enterococcus faecalis | (-) | (-) | (+) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | |||
| Streptococcus sp. | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (+++) | (-) | |||
| Neisseria sp. | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (-) | (+++) | (-) | |||
| antygen Aspergillus | (-) | (-) | (-) | ||||||||
| przeciwciała Aspergillus | (+) | (+) | (+) | ||||||||
Ze względu na pojawienie się w wymazach z rany Proteus mirabilis do leczenia dołączono ampicylinę doustnie w dawce 3×1,5 g p.o.
Po 7 dniach leczenia worikonazolem nie stwierdzano w ranie obecności Aspergillus funigatus, nadal utrzymywało się zakażenie Proteus mirabilis i po 14 dniach zmieniono antybiotyk na ciprofloksacynę w dawce 2×500 mg p.o . Leczenie worikonazolem kontynuowano do 2 tyg. od momentu uzyskania jałowego wyniku posiewu. Obserwowano zagojenie się rany w ciągu kolejnych 4 miesięcy (fot. 3.), jednak nadal we krwi stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko Aspergillus.
W tym czasie nie pojawiły się także inne ogniska aspergilozy ani zakażenie ogólnoustrojowe.
Dyskusja
Inwazyjna aspergiloza może dotyczyć od 10 do 25% pacjentów z upośledzeniem odporności (1,5,6,7,8). Z powodu trudności diagnostycznych odsetek ten może być w rzeczywistości jeszcze wyższy. W wielu przypadkach wiąże się ona ze złym rokowaniem, mimo stosowania leków przeciwgrzybicznych, w tym worikonazolu. Izolowana postać skórna aspergilozy jest szczególnie rzadko spotykana (1,6,7) i dotyczy głównie noworodków z niską masą urodzeniową (10) oraz osób dorosłych poddawanych agresywnej chemioterapii lub immunosupresji. Istnieją także pojedyncze opisy przypadków aspergilozy u całkowicie zdrowych dorosłych (2,3,4). Opisana pacjentka była poddawana chemioterapii – cechy zakażenia pojawiły się po 4-tym kursie docetaxelu, jednak w żadnym momencie nie zaobserwowano u niej neutropenii (liczba neutrocytów wahała się od 5.6 do 9.8×103µL) ani granulo- czy limfopenii (Tab.2). Nie stwierdzano też innych niż aspergiloza zakażeń oportunistycznych.
Tab.2.
| Kurs chth/dzień obserwacjiparametr (x103/µL) | 1. | 2.przed | 2.po | 3.przed | 3.po | 4.0 | 4.17 | 4.30 | 5.przed | 5.po |
| WBC | 5.6 | 8.9 | 9.8 | 7.8 | 9.0 | 8.5 | 9.3 | 8.4 | 8.0 | 5.6 |
| NEU | 3.8 | 6.5 | 7.7 | 5.7 | 6.8 | 6.4 | 7.0 | 5.3 | 4.9 | 3.4 |
| LYM | 1.3 | 2.0 | 1.5 | 1.6 | 1.6 | 1.3 | 1.6 | 2.0 | 1.8 | 1.5 |
U chorych onkologicznych szczególnie często miejscem ulegającym zakażeniu Aspergillus sp. są okolice cewników naczyniowych, zwłaszcza długoterminowych (7,9). W opisanym przypadku odrębność stanowi fakt, że port naczyniowy jest całkowicie zaimplantowany pod skórę i nakłuwany za każdym razem przed podaniem do niego leków lub płynów i nie posiada otwartego zakończenia, które byłoby stale narażone na kontakt z patogenami zewnętrznymi. Jednak do zakażenia doszło prawdopodobnie w czasie wkłuwania igły do portu przed podaniem chemioterapii, lub wskutek nieszczelności opatrunku, którym zabezpieczona była igła, ponieważ nie znaleziono żadnego innego ogniska zakażenia w organizmie chorej (płuca, zatoki przynosowe, gardło). Zakażenia kieszeni portu podczas jego użytkowania zdarzają się z częstością od <1% do kilkunastu procent przypadków (11,12), jednak nie istnieją opisane przypadki infekcji grzybami z gatunku Aspergillus. Czynnikami etiologicznymi tych zakażeń najczęściej są bakterie z gatunku Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus ureus lub Candida sp. (11).
W leczeniu zastosowano, oprócz systemowego podawania worikonazolu, także chirurgiczne usunięcie zmienionych tkanek ze względu na obecność tylko pojedynczej zmiany, jej rozległość i martwicę skóry w zmienionym obszarze. Wydaje się, że przy tak dużych, pojedynczych zmianach chirurgiczne opracowanie rany może być bardziej skuteczne niż jedynie systemowe leczenie przeciwgrzybicze (9).
Piśmiennictwo
- Maschmayer G., Haas A., Conely O.A. Invasive Aspergillosis: Drugs 2007; 67(11): 1567-1601
-
Camus M, Anyfantakis V, Dammak A, Riche A, Delouane H, Roblot F, Guillet G. Primary cutaneous aspergillosis in an immunocompetent farmworker; Ann Dermatol Venereol. 2010 May;137(5):373-6.
-
Mohapatra S, Xess I, Swetha JV, Tanveer N, Asati D, Ramam M, Singh MK. Primary cutaneous aspergillosis due to Aspergillus niger in an immunocompetent patient.Indian J Med Microbiol. 2009 Oct-Dec;27(4):367-70.
- Khatri ML, Stefanato CM, Benghazeil M, Shafi M, Kubba A, Bhawan J. Cutaneous and paranasal aspergillosis in an immunocompetent patient. Int J Dermatol. 2000 Nov;39(11):853-6.
- Ramos A, Ussetti P, Laporta R, Lázaro MT, Sánchez-Romero I. Cutaneous aspergillosis in a lung transplant recipient.Transpl Infect Dis. 2009 Oct;11(5):471-3.
- La Nasa G, Littera R, Maccioni A, Ledda A, Vacca A, Contu L Voriconazole for the treatment of disseminated nodular cutaneous aspergillosis in a patient affected by acute myeloid leukemia.Hematol J. 2004;5(2):178-80
- Van Burik JA, Colven R, Spach DH. Cutaneous aspergillosis. J Clin Microbiol 1998; 36: 3115–3121
- Vagefi PA, Cosimi AB, Ginns LC, Kotton CN. Cutaneous Aspergillus ustus in a lung transplant recipient: emergence of a new opportunistic fungal pathogen. J Heart Lung Transplant. 2008 Jan;27(1):131-4.
- Allo MD, Miller J, Townsend T, Tan C. Primary cutaneous aspergillosis associated with Hickman intravenous catheters. N Engl J Med. 1987 Oct 29;317(18):1105-8.
- Stock C, Veyrier M, Magnin-Verschelde S, Duband S, Lavocat MP, Teyssier G, Berthelot P. Primary cutaneous aspergillosis complicated with invasive aspergillosis in an extremely preterm infant: Case report and literature review.Arch Pediatr. 2010 May 18.
- Brouns F, Schuermans A, Verhaegen J, De Wever I, Stas M. Infection assessment of totally implanted long-term venous access devices. J Vasc Access. 2006 Jan-Mar;7(1):24-8.
- Biffi R, Pozzi S, Agazzi A, Pace U, Floridi A, Cenciarelli S, Peveri V, Cocquio A, Andreoni B, Martinelli G. Use of totally implantable central venous access ports for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation: results of a monocentre series of 376 patients. Ann Oncol. 2004 Feb;15(2):296-300.