Zasady obsługi portów dożylnych. Zalecenia Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego

Wprowadzenie

Porty dożylne, zapewniające długoterminowy dostęp dożylny o najwyższym poziomie bezpieczeństwa dla chorego, powinny być stosowane w znacznie większym zakresie niż obecnie. Wydaje się, że w Polsce nadużywa się obwodowego dostępu dożylnego, którego nie należy stosować dłużej niż przez 5−6 dni i którego nie używa się do podawania roztworów hiperosmolarnych (m.in. większości cytostatyków i preparatów do żywienia pozajelitowego). [1, 2] Stan ten ma kilka przyczyn: przede wszystkim brak precyzyjnych zaleceń dotyczących powszechnego stosowania centralnego dostępu dożylnego, zwyczaje utrwalone w trakcie kształcenia kadr medycznych i szkoleń specjalizacyjnych. Jeżeli okres leczenia przekracza miesiąc, należy zapewnić choremu, niezależnie od rodzaju podawanych preparatów, odpowiedni centralny dostęp dożylny umożliwiający tę terapię. [3] Porty naczyniowe, dzięki temu, że są całkowicie implantowane, wiążą się z najmniejszym ryzykiem zakażenia. [4−8]

Zalecenia ogólne

1. Na każdym etapie obsługi portu dożylnego należy zachować zasady aseptyki. Każda procedura powinna być poprzedzona właściwym umyciem rąk oraz dezynfekcją. Wszystkie czynności obsługowe powinno się wykonywać w sterylnych rękawiczkach.
2. Do nakłucia portu można stosować wyłącznie igły typu Hubera – są to igły z atraumatycznym, niewycinającym ostrzem, których szlif przebiega wzdłuż osi długiej igły. W zależności od czasu trwania wlewów i lepkości podawanych roztworów należy dobrać odpowiednią igłę do portu.
3. W  przypadku wlewów trwających kilka minut można użyć prostej lub zakrzywionej igły do portu, którą po podaniu leku należy niezwłocznie usunąć.
4. W przypadku dłużej trwających wlewów stosuje się specjalne zestawy do przetoczeń z igłą do portu, wyposażone w elementy umożliwiające umocowanie całego zestawu do powierzchni skóry (np. skrzydełka lub płytki mocujące) oraz dren z zaciskiem.
5. Długość igły powinna być tak dobrana, aby po wkłuciu igły do komory portu, element mocujący oparł się o skórę pacjenta bez potrzeby stosowania podkładanych pod zestaw gazików czy gąbek. Jeżeli igła jest za długa, trzeba ją ustabilizować, tak aby nie mogła się wychylać w porcie. [9]
6. Jeżeli przez port mają być podawane emulsje tłuszczowe, preparaty krwiopochodne lub radiologiczne środki cieniujące, to do nakłucia portu należy użyć igły o grubości 18–19 G; do wlewów roztworów krystaloidów (i środków o zbliżonej lepkości) optymalne będzie użycie igły o grubości 20–22 G. [9, 10]

Przygotowanie skóry

1. Przed nakłuciem portu należy obejrzeć skórę w okolicy. Jeżeli się stwierdza zmiany zapalne lub uszkodzenie skóry, nie wolno używać portu, a pacjenta trzeba skierować do lekarza odpowiadającego za opiekę nad cewnikami naczyniowymi. W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia skóry związanego z wielokrotnymi nakłuciami zaleca się przesuwanie skóry nad membraną i zmienianie miejsca wprowadzenia igły. [9]
2. Podczas wkłuwania igły do portu – w związku z ryzykiem przeniesienia zakażenia drogą kropelkową – należy polecić pacjentowi, aby odwrócił głowę w przeciwną stronę i (choć nie ma w tym zakresie jednoznacznych danych z badań klinicznych) zasadne jest stosowanie maseczek twarzowych zarówno przez personel medyczny obsługujący porty, jak i przez pacjentów. [3]
3. W celu zdezynfekowania skóry należy 3-krotnie przetrzeć gazikiem nasączonym środkiem do dezynfekcji skórę na obszarze o średnicy około 8 cm. Dopuszczalne jest także użycie preparatów w sprayu, ale trzeba zwrócić uwagę na ryzyko aspiracji wytworzonego aerozolu zarówno przez pacjentów, jak i przez personel medyczny, oraz pamiętać o możliwości niepełnego pokrycia skóry środkiem dezynfekcyjnym. [11] Zaleca się stosowanie 70% roztworu etanolu z chlorheksydyną lub oktenidyną. [2, 12−14] Czas kontaktu środka dezynfekcyjnego ze skórą nie powinien być krótszy niż 30 sekund. [11] W celu zapewnienia aseptyki podczas procedury nakłucia portu zaleca się zastosowanie sterylnego obłożenia. [2, 3]

Nakłucie portu

1. Zestaw do przetoczeń/igłę do portu należy – z zachowaniem aseptyki – połączyć ze strzykawką i wypełnić 0,9% roztworem NaCl. Ze względu na ciśnienie generowane podczas nacisku na tłok strzykawki i związane z nim ryzyko uszkodzenia cewnika lub rozłączenia układu, zaleca się stosowanie strzykawek o pojemności ≥10 ml. [15, 16]
2. W celu wprowadzenia igły do komory portu należy uchwycić palcami ręki niedominującej boczne powierzchnie komory portu i drugą ręką wkłuć igłę prostopadle przez skórę i membranę do komory portu. Optymalny przepływ w komorze portu uzyskuje się, ustawiając ścięcie igły w kierunku przeciwnym do ujścia cewnika – czyli tak, aby dren zestawu do przetoczeń znajdował się w linii wyznaczonej na skórze przez przebieg cewnika. [17]
3. Po wkłuciu igły do komory portu należy powoli podać kilka mililitrów 0,9% roztworu NaCl, po czym – jeśli się nie wyczuwa wyraźnego oporu, cofając tłok strzykawki, aspirować krew do drenu zestawu. Natychmiast po uzyskaniu wypływu wstecznego krwi należy przepłukać układ pozostałą objętością płynu ze strzykawki. Zaleca się stosowanie przepływu turbulentnego poprzez przerywane podawanie po około 1 ml. [16]

Zabezpieczenie igły wkłutej do portu

1. Igłę wkłutą do portu należy zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem foliowym. Opatrunek ma zapewnić utrzymanie sterylności miejsca, w którym igła przechodzi przez skórę i odizolować ją od środowiska zewnętrznego. Aby opatrunek spełniał swoją rolę, powinien być przezroczysty i charakteryzować się wysoką paroprzepuszczalnością.
2. Igły wkłutej do portu można używać przez maksymalnie 7 dni, pod warunkiem codziennej kontroli miejsca nakłucia skóry pod kątem wystąpienia ewentualnego odczynu zapalnego.
3. Jeżeli kontrola miejsca wkłucia igły jest niemożliwa, igłę należy wymieniać co 2 dni. [2, 3]

Prowadzenie wlewu przez port

1. Podczas wykonywania wlewu zaleca się przestrzeganie reguły „płukanie – lek – płukanie”, czyli przed podaniem i po podaniu każdego leku przepłukiwać port 0,9% roztworem NaCl. [3, 16, 18]
2. Minimalna objętość potrzebna do przepłukania portu to 2-krotność jego pojemności zalegania (pojemność komory oraz pojemność 1 cm cewnika podawane są przez producentów portów); w praktyce ograniczenie to ma znaczenie w przypadku małych dzieci, u osób dorosłych do przepłukania portu potrzeba 5–10 ml. [3, 16]
3. Kończąc wlew, należy przepłukać układ. Nie wykazano różnicy w częstości występowania powikłań zakrzepowych w zależności od stosowanego do przepłukiwania portu roztworu: heparyny, cytrynianu czy 0,9% NaCl. [19−21]
4. Stwierdzono, że częstość występowania zakażeń cewnika jest mniejsza, jeżeli okresowo (raz na tydzień – raz na 3 miesiące) przepłukuje się port roztworem o działaniu przeciwbakteryjnym/ przeciwgrzybiczym. [12, 18, 22]
5. Podczas korzystania z portu należy zapewnić sterylność linii żylnej: unikać rozłączeń, dezynfekować łączniki typu Luer przed ich ponownym połączeniem, stosować łączniki bezigłowe, w sposób aseptyczny przygotowywać wszystkie podawane roztwory, używać wyłącznie sterylnych strzykawek i korków typu Luer. [9, 18]

Pobieranie krwi do badań

1. Pobierając krew przez port, należy przepłukać układ 0,9% roztworem NaCl, po czym pobrać około 5 ml krwi i tę objętość odrzucić, a następnie pobrać właściwą próbkę krwi do badań.
2. Podczas pobierania z portu krwi na posiew nie przepłukuje się wcześniej układu, ale od razu pobiera się próbkę do badania mikrobiologicznego. [9]
3. Niezwłocznie po pobraniu krwi należy przepłukać port 0,9% roztworem NaCl – zaleca się stosowanie przepływu turbulentnego.

Usunięcie igły z portu

1. Przed usunięciem igły z portu należy przepłukać go 0,9% roztworem NaCl.
2. Podczas usuwania igły zaleca się utrzymywanie dodatniego ciśnienia w układzie do czasu, aż igła zostanie wycofana z komory portu – kontynuowanie wlewu do momentu, gdy igła w całości wycofa się i schowa w membranie portu ma na celu uzupełnienie objętości płynu w komorze i zmniejszenie ryzyka zaaspirowania krwi do końcówki cewnika. [9, 23]
3. Po wyjęciu igły z portu należy zdezynfekować skórę i zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem. [9]

Pozostałe zalecenia

1. Gdy pacjent zakończy leczenie prowadzone drogą dożylną, należy mu zaproponować usunięcie portu.
2. Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na usunięcie portu, a nie będzie on regularnie używany, zaleca się okresową kontrolę portu.
3. Nie wykazano, aby płukanie portu co miesiąc, 3 lub 4 miesiące wpływało na ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych. [24, 26] Wydaje się wręcz, że częstsze płukanie może zwiększać ryzyko zakażenia portu, bo takie ryzyko jest wpisane w każdą procedurę nakłucia portu.
4. Ze względu na możliwość mechanicznego uszkodzenia cewnika czy rozwoju zakrzepicy żylnej zaleca się kontrolę portu nie rzadziej niż raz na pół roku oraz zawsze, gdy pojawią się niepokojące objawy związane z obecnością portu: zaburzenia rytmu serca, obrzęk kończyn górnych, szyi, poszerzenie skórnych naczyń żylnych, ból.

Niniejsze stanowisko powstało w wyniku dyskusji przeprowadzonej przez uczestników VIII Sympozjum „Port dożylny – implantacja, pielęgnacja, powikłania”, które się odbyło w Lublinie 26 września 2015 roku. Listę uczestników dyskusji zamieszczono poniżej.

• Jolanta Awgucewicz, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, Warszawa
• Monika Dilling, Szpital Morski im PCK, Gdynia
• Marian Duraj, Szpital MSW w Katowicach
• Dariusz Fenikowski, Szpital Proszowice
• Paweł Grudzień, Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika w Tarnowie
• Joanna Grzesiak, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, Warszawa
• Jarosław Janc, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu
• Piotr Januszewski, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie
• Wojciech Kłobukowski, Wojewódzki Szpital Zespolony w Lesznie
• Dorota Kotusiewicz, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie
• Jarosław Leś, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, Warszawa
• Joanna Madoń, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce
• Wojciech Madziara, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach
• Agnieszka Malczewska, Szpital Morski im. PCK, Gdynia
• Zbigniew Maliszewski, SPS ZOZ w Lęborku
• Ewa Mikołajczyk, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Kielcach
• Małgorzata Misiak, Szpital Magodent, Warszawa
• Rafał Młynarski, Szpital Żagiel Med, Lublin
• Dariusz Polnik, Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
• Grażyna Sarek, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Kielcach
• Agnieszka Sobczyk, SKPP, Poznań
• Alicja Toporek, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce
• Małgorzata Witkowska, Szpital Morski im. PCK, Gdynia
• Przemysław Wolak, Świętokrzyskie Centrum Pediatrii, Kielce
• Justyna Zawadzka, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Kielcach
• Marcin Zawadzki, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Kielce